Dům dětí a mládeže Vyškov
Brněnská 7, 682 01 Vyškov; tel.: 517 348 962

PŘEDBĚŽNÁ PŘIHLÁŠKA 2014/2015
na pravidelnou formu zájmového vzdělávání
(zájmové kroužky) - elektronická verze předběžné přihlášky

Jméno a příjmení :
Rodné číslo :
Místo trvalého pobytu :
ulice, město, PSČ
Státní příslušnost :
Škola (název MŠ, ZŠ, SŠ, VOŠ, VŠ) :
Zájmový kroužek č. 1 :
Zájmový kroužek č. 2 :
Zájmový kroužek č. 3 :
Zdravotní pojišťovna :
Jméno a příjmení zákonného zástupce :
Telefon :
Místo trvalého pobytu (adresa pro doručování písemností) :
e-mail : povinný údaj - informace budou zaslány na mail.

Upozornění na zdravotní stav účastníka, zdravotní způsobilost, zdravotní postižení, sociální znevýhodnění a jiné sdělení

Potvrzuji, že je zdravotně pro výše uvedené zájmově vzdělávání zdravotní potíže. Pokud má - vypište jaké:

Přihlášený zdravotně postižen, nebo zdravotně znevýhodněn. Pokud ano, uveďte druh postižení, znevýhodnění:

 

Vzkaz pracovníkům DDM :

Prohlášení rodičů (zákonných zástupců)

Upozornění pro rodiče:

Přihláška je smluvní vztah na celý školní rok. V případě odhlášky dítěte nebo dlouhodobého přerušení docházky během školního roku je potřeba napsat písemnou žádost. Beru na vědomí, že uhrazená úplata se nevrací (s výjimkou vážných zdravotních důvodů doložených lékařskou zprávou).

Úplatu je třeba nejpozději uhradit za I. pololetí do 31. 10. 2014, za II. pololetí do 30. 1. 2015 (u bezhotovostního styku musí být platba připsána ve zmíněné dny již na našem účtu). V případě včasné úhrady se poplatek snižuje o 100 Kč v každém pololetí. Pokud se Vaše dítě zapíše do zájmového útvaru v průběhu pololetí, platba se nekrátí! V době svátků a školních prázdnin se činnost zájmového útvaru nekoná.

Rodiče uhradí škody, které dítě způsobí úmyslně, z nedbalosti, nekázně, případně porušením Vnitřního a provozního řádu DDM a odloučených pracovišť či pokynu vedoucího.

Zletilý žák, student a zákonný zástupce je povinen informovat DDM o změně zdravotní způsobilosti, zdravotních obtížích nebo jiných závažných skutečnostech, které by mohly mít vliv na průběh zájmového vzdělávání. Jsou povinni informovat DDM o údajích, které jsou podstatné pro bezpečnost přihlášeného účastníka.

 

Prohlášení:

Souhlasím, aby můj syn - moje dcera navštěvoval/a uvedenou zájmově vzdělávací aktivitu a zavazuji se, že úplatu uhradím nejpozději na druhé schůzce (platí pro I. i II. pololetí). Budu dbát na jeho/její pravidelnou docházku po celý školní rok a respektovat Vnitřní řád DDM. Souhlasím s účastí v příležitostných činnostech zájmového vzdělávání a soutěžích. Souhlasím s fotografováním a pořizování videozáznamů mé dcery – mého syna během zájmové činnosti a s využitím záznamů v dokumentaci, k prezentaci a propagaci činnosti. V případě potřeby akceptuji nezbytné organizační změny zájmových útvarů (místo, den, doba činnosti ZÚ).

Prohlašuji, že jsem byl/a řádně informován/a o všech skutečnostech dle ustanovení § 11 zák. č. 101/2000 Sb. v platném znění a beru na vědomí, že osobní údaje budou použity v souvislosti s vedením školní matriky DDM Vyškov dle zák. č. 561/2004 Sb. (školský zákon), v platném znění. Prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s Vnitřním řádem DDM (viz. www.ddm.vys.cz).